방사선작업종사자『직장교육』신청서

KANS

개인정보의 수집·이용에 관한 동의서

(사)한국원자력안전아카데미에서는 교육업무 관리 등을 위하여 개인정보보호법령에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 귀하의 동의를 받고자 합니다.

<개인정보 수집·이용에 대한 동의>

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 원자력안전법령에 의한 방사선작업종사자 직장교육 관련 업무 처리 및 기록관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 기관명, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 메일주소

3. 개인정보의 보유 기간 : 본 교육 폐지시 까지

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시 해당 교육정보 안내 및 수료기록 확인이 제한될 수 있습니다.

(사)한국원자력안전아카데미       Tel : 02-554-7330         Fax : 02-508-7941      www.kans.re.kr

서울시 송파구 송파대로 260, 613호

■ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함		동의하지 않음

<제인정보 제3자 제공 동의>

1. 개인정보를 제공받을 수 있는 자 : 본인 소속기관, 원자력안전위원회, 원자력안전기술원, 원자력안전재단

2. 제공 받는 자의 이용 목적 : 원자력안전법에 따른 조치 여부 확인

3. 제공하는 개인정보 항목 : 기관명, 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 메일주소

4. 제공 받는 자의 보유·이용 기간 : 본 교육 폐지시 까지

5. 개인정보를 제3자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 원자력안전규제업무 관련 교육결과기록 검색 및 확인 등의 서비스가 제한됩니다.

■ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의함		동의하지 않음

■ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

20   년     월     일

작성자 :                       (인)

※ 성명 입력시 서명한 것으로 간주함

한국원자력안전아카데미 이사장 귀하

기 관 명			구 분 (일반분야/비파괴분야)
안전관리자 (담당자)	성 명		소속부서
	전 화		e-mail
	휴대폰		Fax

※ 직장교육시간: 일반 정기(3시간, 25,000원), 일반 신규(4시간, 30,000원), 비파괴 정기(5시간, 40,000원), 비파괴 신규(6시간, 47,000원)

□ 교육신청 내용을 작성해주세요

순번	성명	주민번호앞7자리 (예:931010-1)	연락처 (휴대폰)	교육일	교육시간 (오전/오후)	교육구분 (신규/정기)	지역	방사선사면허번호
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○ 접수방법: 이메일(kans@kans.re.kr), Fax(02-508-7941)

○ 인원이 7명 초과일 경우 별지 이용

직장교육 및 보수교육 이수 시 방사선사 보수교육 2학점 인정

수료확인증은 수료 후, 원자력안전아카데미 홈페이지에서 다운 받으실 수 있습니다.(교육안내>수료증발급)

이메일로 신청서를 보내주시면 회신 메일을 보내드립니다. (팩스는 회신 불가)

교육신청 내용에 휴대폰번호를 입력하시면 교육안내 문자를 보내드립니다. 감사합니다.

계좌이체		한국씨티은행	102-53627-246	예금주		(사)한국원자력안전아카데미
		증빙 요청	제출용 영수증	( )		전자계산서		( )
카드결제		접수완료 후 홈페이지에서 교육비 신용카드 결제
- 교육비는 희망교육일 3일전까지 납부 !! - 교육비는 부가세 없음 - 카드결제시 전자계산서 및 영수증 중복 발행 불가
* 전자계산서 요청시 필히 아래 항목 작성 요망
기관/기업명					사업자번호
대표자					발행 희망일
사업장 주소
업 태					종 목
담당자					구 분(청구/영수)
연락처					e-mail KANS

원자력안전법 제106조, 동법시행령 제148조 및 동법시행규칙 제138조 규정에 의하여 방사선작업

종사자 교육을 신청하며, 상기 개인정보제공에 동의합니다. (개인정보 활용은 교육 운영, 관리에 한함)

[별지]

순번	성명	주민번호앞7자리 (예:931010-1)	연락처 (휴대폰)	교육일	교육시간 (오전/오후)	교육구분 (신규/정기)	지역	방사선사면허번호
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